Utrecht i polskie Centra Zdrowia Psychicznego – czego uczy skuteczna dezinstytucjonalizacja?

Utrecht i polskie Centra Zdrowia Psychicznego – czego uczy skuteczna dezinstytucjonalizacja?

Podczas tegorocznego Walnego Zgromadzenia Członków Mental Health Europe, które odbyło się w dniach 11-13 czerwca w Madrycie, mieliśmy wyjątkową okazję poznać żywy przykład skutecznej dezinstytucjonalizacji realizowanej w holenderskim Utrechcie. Przedstawiona historia pokazała, że prawdziwa reforma zdrowia psychicznego nie polega wyłącznie na ograniczaniu liczby łóżek szpitalnych czy tworzeniu nowych struktur organizacyjnych. Jej istotą jest stworzenie takich warunków, aby osoby doświadczające kryzysów psychicznych mogły żyć, mieszkać i uczestniczyć w życiu społecznym na równych prawach z innymi mieszkańcami.

Dzisiaj dyskusja o reformie psychiatrii w Polsce koncentruje się na organizacji a przede wszystkim finansowaniu świadczeń zdrowotnych. Tymczasem doświadczenia Utrechtu pokazują, że skuteczna dezinstytucjonalizacja zaczyna się tam, gdzie kończy się sama opieka medyczna.

Utrecht – od problemu społecznego do rozwiązania opartego na włączeniu

Na początku drugiej dekady XXI wieku Utrecht mierzył się z problemem osób bezdomnych, często doświadczających jednocześnie kryzysów psychicznych i uzależnień, przebywających głównie w okolicach dworca kolejowego i centrum handlowego Hoog Catharijne. Osoby te nie tylko pozostawały poza systemem wsparcia, ale również stawały się widocznym elementem przestrzeni publicznej, w której często spędzały całe dnie, a niekiedy również nocowały.

Odpowiedzią nie było tworzenie kolejnych miejsc w instytucjach czy zwiększanie liczby hospitalizacji. Miasto stworzyło szerokie partnerstwo obejmujące samorząd, służby zdrowia psychicznego, pomoc społeczną, organizacje społeczne oraz inne podmioty odpowiedzialne za funkcjonowanie miasta.

Co szczególnie interesujące, w rozwiązanie problemu zaangażował się również właściciel centrum handlowego Hoog Catharijne. W bezpośrednim sąsiedztwie galerii przebywały osoby bezdomne, często zmagające się jednocześnie z kryzysami psychicznymi i uzależnieniami. Z perspektywy właściciela obiektu stanowiło to zarówno problem społeczny, jak i wyzwanie związane z funkcjonowaniem oraz bezpieczeństwem przestrzeni wokół centrum handlowego. Zamiast koncentrować się wyłącznie na działaniach porządkowych czy usuwaniu problemu z pola widzenia, zdecydowano się wesprzeć rozwiązanie oparte na włączeniu społecznym.

Osobom pozostającym na ulicy zapewniono przede wszystkim miejsca zamieszkania oraz indywidualnie dostosowane wsparcie środowiskowe. Dzięki temu mogły opuścić ulicę, odzyskać poczucie bezpieczeństwa i rozpocząć proces zdrowienia w naturalnym środowisku życia. Korzyści odniosły wszystkie strony – osoby w kryzysie uzyskały godne warunki życia i wsparcie, a przestrzeń publiczna wokół galerii stała się bezpieczniejsza i bardziej przyjazna dla mieszkańców oraz użytkowników centrum handlowego.

Na czym polegała skuteczność modelu holenderskiego?

Najważniejszym elementem była integracja różnych sektorów odpowiedzialnych za dobrostan mieszkańców. Zdrowie psychiczne nie było traktowane wyłącznie jako zadanie psychiatrii.

Osoba w kryzysie otrzymywała nie tylko leczenie, ale również mieszkanie, wsparcie w codziennym funkcjonowaniu, pomoc w budowaniu relacji społecznych oraz możliwość odzyskania ról społecznych. Punktem wyjścia nie było pytanie „jak leczyć?”, ale „jak umożliwić człowiekowi życie w społeczności?”.

Model ten opierał się na założeniach recovery oraz praw człowieka. Osoba z doświadczeniem kryzysu psychicznego nie była postrzegana przede wszystkim jako pacjent, lecz jako obywatel posiadający prawo do mieszkania, uczestnictwa społecznego, samostanowienia i godnego życia.

Polska – osiem lat reformy psychiatrii między reorganizacją systemu a niespełnioną obietnicą recovery

W 2018 roku Polska rozpoczęła pilotaż Centrów Zdrowia Psychicznego. Dla wielu osób z doświadczeniem kryzysu psychicznego był to moment ogromnej nadziei. Po dekadach psychiatrii skoncentrowanej głównie na leczeniu szpitalnym pojawiła się wizja systemu bliższego człowiekowi, osadzonego w społeczności lokalnej, relacjach, zdrowieniu i prawach człowieka.

Do debaty publicznej weszły pojęcia takie jak recovery, dialog otwarty, wsparcie rówieśnicze, asystenci zdrowienia, odpowiedzialność terytorialna czy dezinstytucjonalizacja. Wydawało się, że Polska dołącza do krajów rozwijających nowoczesne, środowiskowe i oparte na prawach człowieka modele wsparcia.

Nie można odmówić reformie realnych osiągnięć. Centra Zdrowia Psychicznego objęły swoim działaniem około połowę dorosłej populacji Polski. Powstały Punkty Zgłoszeniowo-Koordynacyjne, rozwinęły się zespoły leczenia środowiskowego, a część hospitalizacji psychiatrycznych stała się krótsza. Zmniejszył się również odsetek osób leczonych stacjonarnie. Raport pilotażu wskazuje, że udział pacjentów leczonych stacjonarnie spadł z około 11,7% do około 9,6%, a średni czas hospitalizacji uległ skróceniu.

Są to osiągnięcia warte podkreślenia. Jednak przykład Utrechtu pokazuje, że reorganizacja psychiatrii nie jest jeszcze tożsama z dezinstytucjonalizacją.

Reforma psychiatrii to nie to samo co dezinstytucjonalizacja

Jednym z najczęściej popełnianych błędów w debacie publicznej jest utożsamianie Centrów Zdrowia Psychicznego z procesem dezinstytucjonalizacji.

Nie są to te same procesy.

Centra Zdrowia Psychicznego reformują sposób organizacji i finansowania świadczeń psychiatrycznych.

Dezinstytucjonalizacja reformuje życie człowieka w społeczności.

Obejmuje nie tylko leczenie, ale również:

mieszkalnictwo wspomagane,
zatrudnienie wspomagane,
asystencję osobistą,
wsparcie rodzin,
edukację,
budowanie sieci społecznych,
niezależne życie,
pełne korzystanie z praw obywatelskich.

Możliwe jest stworzenie nowoczesnego Centrum Zdrowia Psychicznego, a jednocześnie pozostawienie człowieka bez mieszkania, bez pracy, bez wsparcia w codziennym funkcjonowaniu i bez perspektyw uczestnictwa społecznego.

To właśnie w tym miejscu doświadczenie Utrechtu wyraźnie pokazuje kierunek dalszego rozwoju reformy.

Nadal dominuje model biomedyczny

Ocena pilotażu CZP pokazuje również, że zdecydowana większość osób korzystających z pomocy otrzymuje przede wszystkim konsultacje psychiatryczne. Około trzy czwarte pacjentów korzysta wyłącznie z porad psychiatrycznych, a zdecydowana większość tylko z jednej formy wsparcia.

Oznacza to, że mimo zmian organizacyjnych polska psychiatria nadal pozostaje przede wszystkim systemem diagnozowania, leczenia i interwencji farmakologicznych.

Jednocześnie coraz częściej problemy takie jak samotność, ubóstwo, wykluczenie społeczne, przemoc, trauma, bezrobocie, niepewność mieszkaniowa czy kryzysy relacyjne są interpretowane głównie jako problemy wymagające interwencji psychiatrycznej.

Tymczasem doświadczenia Utrechtu pokazują, że wiele z tych problemów wymaga przede wszystkim odpowiedzi społecznej, mieszkaniowej i środowiskowej.

Nadal mierzymy procedury, a nie zdrowienie

Jednym z najważniejszych wyzwań pozostaje sposób oceny efektów reformy.

System bardzo dokładnie mierzy:

liczbę porad,
liczbę hospitalizacji,
liczbę wykonanych świadczeń,
realizację procedur.

Znacznie trudniej o wskaźniki pokazujące:

powrót do pracy,
powrót do edukacji,
możliwość życia we własnym środowisku,
jakość relacji społecznych,
poziom uczestnictwa społecznego,
jakość życia,
proces zdrowienia.

Nie wiemy, ilu ludzi po kryzysie psychicznym odzyskuje możliwość samodzielnego życia. Nie wiemy, ilu wraca na rynek pracy. Nie wiemy, ilu odbudowuje znaczące relacje społeczne.

A przecież właśnie te wskaźniki pokazują, czy człowiek odzyskuje swoje życie.

Asystenci zdrowienia – symbol niespełnionej obietnicy

Szczególnym przykładem jest sytuacja asystentów zdrowienia.

Państwo uznało znaczenie wiedzy i kompetencji wynikających z doświadczenia przeżytego kryzysu psychicznego, włączając kwalifikację asystenta zdrowienia do Zintegrowanego Systemu Kwalifikacji. Osoby chcące pełnić tę rolę mogą dziś uzyskać formalne potwierdzenie swoich kompetencji w procesie walidacji. Jednocześnie rozwój tej profesji nadal napotyka liczne bariery. Niewiele instytucji posiada uprawnienia do przeprowadzania procesu certyfikacji, a osoby z doświadczeniem kryzysu psychicznego wciąż napotykają trudności w zatrudnieniu. Dodatkowym wyzwaniem pozostaje funkcjonowanie w tradycyjnie hierarchicznych strukturach ochrony zdrowia psychicznego, gdzie wiedza wynikająca z doświadczenia bywa traktowana jako mniej wartościowa niż wiedza profesjonalna, a sami asystenci zdrowienia nadal nierzadko postrzegani są przede wszystkim jako byli pacjenci, a nie pełnoprawni członkowie zespołów wspierających proces zdrowienia.

Wciąż otwarte pozostaje również pytanie o to, jakie doświadczenia uznawane są za wystarczającą podstawę do pełnienia roli asystenta zdrowienia. Dlaczego szczególne znaczenie przypisuje się doświadczeniu psychozy, podczas gdy osoby żyjące z chorobą afektywną dwubiegunową, ciężkimi zaburzeniami depresyjnymi, zaburzeniami lękowymi czy innymi poważnymi kryzysami psychicznymi również przechodzą często długą i wymagającą drogę zdrowienia? Czy ich doświadczenie ma mniejszą wartość dla osób poszukujących wsparcia?

Prowadzi to do bardziej fundamentalnej refleksji. Wiedzę, umiejętności i kompetencje zawodowe można opisać, ocenić i formalnie potwierdzić. Znacznie trudniej jednak zamknąć w ramach kwalifikacji doświadczenie odzyskiwania sprawczości, odbudowy relacji, powrotu do aktywności społecznej czy odnajdywania sensu życia po kryzysie psychicznym. To właśnie ta wiedza płynąca z przeżytego doświadczenia stanowi unikalny wkład asystentów zdrowienia i jest często tym, czego nie są w stanie zaoferować nawet najlepiej wykształceni profesjonaliści.

Duże inwestycje, ograniczona zmiana społeczna

W ostatnich latach państwo przeznaczyło miliardy złotych na rozwój infrastruktury psychiatrycznej. Powstają nowe oddziały, nowe budynki i nowe jednostki lecznicze.

Nie podważa to potrzeby inwestowania w psychiatrię.

Warto jednak postawić pytania:

Ile środków przeznaczono na mieszkalnictwo wspomagane?

Ile na zatrudnienie wspomagane?

Ile na asystencję osobistą?

Ile na wsparcie rodzin?

Ile na rozwój asystentów zdrowienia?

Ile na rozwiązania oparte na dialogu otwartym i recovery?

Przykład Utrechtu pokazuje, że bez inwestycji w te obszary trudno mówić o pełnej dezinstytucjonalizacji.

Ludzie nadal pozostają pomiędzy systemami

Największym wyzwaniem nie jest dziś wyłącznie psychiatria.

Największym problemem jest brak spójnego systemu wsparcia obejmującego całe życie człowieka.

Psychiatria podlega Ministerstwu Zdrowia. Pomoc społeczna funkcjonuje w innym systemie. Mieszkalnictwo wspomagane w jeszcze innym. Rynek pracy i aktywizacja zawodowa w kolejnym.

W efekcie często nikt nie odpowiada za człowieka jako całość.

Osoby wychodzące z kryzysów psychicznych nadal pozostają:

między leczeniem a mieszkaniem,
między systemem zdrowia a pomocą społeczną,
między rentą a zatrudnieniem,
między diagnozą a obywatelstwem.

Wnioski – czego uczy nas Utrecht?

Po ośmiu latach reformy można powiedzieć, że znaczna część polskiej psychiatrii została zreorganizowana.

Nie udało się jednak w takim samym stopniu stworzyć systemu zorientowanego na recovery i pełną dezinstytucjonalizację.

Doświadczenie Utrechtu pokazuje, że zdrowienie wymaga czegoś więcej niż leczenia. Wymaga mieszkania, pracy, relacji społecznych, edukacji, uczestnictwa obywatelskiego i możliwości samodzielnego życia.

Recovery nie jest programem medycznym.

Recovery jest procesem odbudowywania życia.

A życia nie da się podzielić pomiędzy ministerstwa, procedury i budżety.

Dlatego najważniejsze pytanie dla przyszłości polskiej reformy brzmi:

Czy budujemy system leczenia zaburzeń psychicznych?

Czy budujemy system wspierający ludzi w odzyskiwaniu życia po kryzysach psychicznych?

Od odpowiedzi na to pytanie zależy przyszłość polskiej psychiatrii i rzeczywistej dezinstytucjonalizacji. Przykład Utrechtu pokazuje bowiem, że prawdziwa reforma nie kończy się na zmianie organizacji świadczeń zdrowotnych. Jej celem jest stworzenie warunków, w których człowiek może odzyskać swoje miejsce w społeczności, swoje relacje, swoje mieszkanie, swoją pracę i swoje życie.

Być może najbardziej odważnym marzeniem ruchu na rzecz zdrowia psychicznego pozostaje osiągnięcie sytuacji, w której liczba łóżek psychiatrycznych będzie dążyć do zera. Nie dlatego, że znikną kryzysy psychiczne, lecz dlatego, że większość osób otrzyma pomoc wystarczająco wcześnie, blisko miejsca zamieszkania i w naturalnym środowisku życia. Oznaczałoby to istnienie tak rozwiniętego systemu wsparcia środowiskowego, mieszkaniowego, społecznego i rówieśniczego, że hospitalizacja stałaby się rozwiązaniem wyjątkowym, stosowanym jedynie w nielicznych sytuacjach. Choć dziś może wydawać się to odległą wizją, właśnie takie myślenie wyznacza kierunek współczesnej dezinstytucjonalizacji – nieustanne dążenie do świata, w którym człowiek w kryzysie nie trafia do instytucji, lecz otrzymuje wsparcie pozwalające mu pozostać częścią swojej społeczności.

DW:

Sz. P. Minister Katarzyna Kęcka

Błażej Kmieciak

Joanna Koczorowska

Piotr Mierzejewski

Fundacja Drzewo Życia

Magda Gatner

Małgorzata Gałązka-Sobotka

Polskie Towarzystwo Psychiatryczne

Biuro Rzecznika Praw Obywatelskich

Rzecznik Praw Pacjenta

Bartłomiej Chmielowiec